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偏头痛

来源:西安脑康心理康复医院 点击:767 日期:2022-04-02 09:35

  偏头痛(migraine)是一种常见的有家族发病倾向的慢性神经血管性疾病,临床表现为反复发作的搏动性头痛、自主神经功能障碍以及其他神经系统症状的不同组合,头痛发作时常伴有恶心、呕吐及畏光,经一段间歇期后可再次发作,患者在安静环境下休息或睡眠后头痛可以得到缓解。


  1、疾病简介


  偏头痛是一种常见的慢性神经血管性疾病,其病情特征为反复发作、一侧或双侧搏动性的剧烈头痛且多发生于偏侧头部,可合并自主神经系统功能障碍如恶心、呕吐、畏光和畏声等症状,约1/3的偏头痛患者在发病前可出现神经系统先兆症状。中国偏头痛的患病率为9.3%,女性与男性之比约为3:1。2015年Lancet杂志发表的世界卫生组织(WHO)2013年全球疾病负担调查的研究结果表明,偏头痛为人类第三位常见疾病,按失能所致生命年损失(yearsoflifelosttodisability,YLDs)计算,偏头痛为第六位致残性疾病。偏头痛除疾病本身可造成损害外,还可以导致脑白质病变、认知功能下降、后循环无症状性脑梗死等。此外,偏头痛还可与多种诸如焦虑、抑郁的疾病共患。


  2、发病机制


  偏头痛的病因仍不明确。约50%的患者有家族史,女性患者则倾向于在月经来潮前后发病,有15%的女性偏头痛患者仅在月经前后发生,即所谓“真性经期偏头痛”,至怀孕以后发作减少,其中75%~80%在孕期停止发作,提示发作可能与内分泌或水潴留有关。精神紧张、过度劳累、强光刺激、烈日照射、低血糖、应用扩血管药物利舍平,或使用高酪胺食物(如巧克力、乳酪、柑橘)及酒精类饮料,均可诱发偏头痛发作。


  偏头痛的发病机制尚不清楚,大体上分为血管源性学说和神经源性学说:


  ①血管源性学说,患者服用麦角胺后颞动脉波动幅度降低,同时伴随头痛的缓解,由此认为典型偏头痛有颅内动脉收缩、局部血流减少,导致视觉改变、感觉异常或轻度偏瘫先兆症状,继而颅内及颅外动脉扩张,出现头痛。


  ②神经源性学说,偏头痛的病变源于CNS,内分泌改变及血管舒缩障碍是一种继发现象,即偏头痛的血管性表现是继发于神经中枢“释放”。偏头痛呈现的各种复杂症状是大脑皮质功能紊乱的结果,可能是原发于下丘脑/间脑水平的脑部阈值障碍。偏头痛患者多有遗传倾向,使发病阈值降低;在各种环境因素及诱发因素影响下,可导致脑部阈值进一步下降,通过一系列改变最终形成偏头痛发作。


  3、临床表现


  根据国际头痛分类标准第二版(ICHD2),常见偏头痛类型分为:


  1.不伴先兆的偏头痛(普通型偏头痛)最为常见,多为发作性中度到重度头痛,伴恶心、呕吐或者畏光、畏声,往往影响患者的日常活动。体力活动可使头痛加剧。发作开始时仅为轻到中度钝痛或不适感,数分钟到数小时后达到严重的搏动性痛或跳痛。约2/3的患者为单侧头痛,也可为双侧头痛,有时疼痛放射至上颈部及肩部。头痛一般持续4~72小时,睡眠后常见缓解,发作间有明确的正常间歇期。部分女性患者偏头痛发作多和月经有关,通常为经期前2~3天之间发病,若90%的发作均与月经周期密切相关,称月经期偏头痛。上述发作至少出现5次,除外颅内外各种器质性疾病后方可作出诊断。


  2.伴有先兆的偏头痛(典型偏头痛)


  (1)典型偏头痛发作:由前驱期、先兆期、头痛期和恢复期四部分组成,但许多偏头痛发作并不经历全部四期过程。


  1)前驱期:在偏头痛发作前数小时或数天,一些患者会表现出某些前驱症状,包括精神认知症状、神经症状以及非特异性躯体不适症状等。疲乏、注意力不集中和颈部僵硬是最常见的前驱症状。


  2)先兆期:偏头痛先兆多在头痛前出现,头痛常在先兆症状开始后的60分钟内发生,先兆也可以在头痛的同时发生,甚至极少数在头痛之后出现。先兆多表现为完全可逆的局灶性神经针状,视觉症状最为常见,如畏光、眼前闪光、火花或者复杂视幻觉,继而双眼症状。另外,还可出现偏身麻木、轻偏瘫、言语障碍等的缺损或者刺激症状。先兆大约持续5~20分钟,不同先兆可以接连出现。


  3)头痛期:典型的头痛多位于一侧,逐渐加重至中重度,常在先兆开始消退时出现。疼痛多始于一侧眶上、眶后部或额颗区,逐渐加重而扩展至半侧头部,甚至整个头颅及颈部。头痛为搏动性,呈跳痛或者钻凿样,晨读逐渐加重,发展成为持续性剧痛,常伴有恶心、呕吐、畏光、畏声。有的患者面部潮红、大量出汗、结膜充血;有的患者面色苍白、焦虑、乏力、易激惹、精神委靡、出现厌食症状。一次发作可持续1~3日,通常睡觉后头痛可有明显缓解。


  4)恢复期:发作后,患者觉疲乏,注意力下降,可有情绪低落、焦虑等表现,也有患者欣快,神清气爽,部分患者仍会残留头皮触痛症状,有些觉肌肉无力、疼痛、食欲下降或饥饿感,发作间歇期一切正常。


  (2)上述典型偏头痛可分为几种亚型:


  1)伴有典型先兆的偏头痛:包括眼型偏头痛、偏瘫型偏头痛、失语型偏头痛等,至少出现过2次上述典型发作,排除器质性疾病后诊断方可成立。


  2)伴有延长先兆的偏头痛(复杂性偏头痛):症状痛如1)所述,先兆在头痛发作过程中仍持续存在,持续时间超过1小时而短于1周。神经影像学检查为发现有颅内器质性疾病。


  3)基底型偏头痛:有明确起源于脑干或者双侧枕叶的先兆症状,如失明、双眼颞侧和鼻侧视野的视觉症状,声音障碍、眩晕、耳鸣、听力减退、复视、共济失调、双侧性感觉性异常、双侧轻瘫或精神错乱等。多在数分钟至1小时内,继而出现双侧枕区搏动性头痛。间歇期一切正常。


  4)不伴头痛的偏头痛先兆:出现见于偏头痛发作的各种先兆症状,但是有时并不随之出现头痛。随着患者年龄增加,头痛可完全消失而仅有发作先兆症状,但完全表现为先兆症状而无头痛者较少。40岁后首次发病者需要做深入检查,除外血栓栓塞性TIA。


  5)偏瘫型偏头痛:主要见于婴儿、儿童或成年人,表现为发作性头痛伴偏瘫,患者的先兆中出现肢体无力,而持续时间可长于头痛。家族中有常染色体显性遗传者,成为家族性偏瘫型偏头痛。此型经连锁分析发现有1/3家庭的基因定位于第19号染色体,另一些家庭疾病定位于第1号染色体;第19号染色体基因编码一种电压调控的Ca2+通道蛋白,这提示偏头痛也可能有离子通道异常。其他称散发性偏瘫型偏头痛。此型偏头痛可能是一些青年女性和中年人卒中的原因。


  6)眼肌麻痹型偏头痛:此型少见,常有家族史,多见于儿童,起病年龄大多数在30岁以下,有多年固定于一侧的偏头痛发作史,但很少有“闪光”、“暗点”等先兆症状。在一次较为剧烈的头痛(眼眶或眶后部疼痛)发作后,出现同侧的眼肌麻痹,通常在头痛减轻后或者消退后出现眼肌麻痹,也有在头痛发作时出现,个别在头痛前发生。眼肌麻痹主要累及动眼神经支配的肌肉(约占90%),尤其是以上脸下垂最多见。也可影响滑车神经、展神经及三叉神经。眼肌麻痹持续数日或者数周后恢复,开始几次发病麻痹可完全恢复,但多次发作后可遗留部分眼肌麻痹,发作可持续十几年甚至几十年。至少要有2次上述发作,最后确诊必须经过长时间的观察,且神经影像学检查排除颅内病损诊断才能成立。


  3.儿童周期性综合征可能为偏头痛的早期表现,或与偏头痛有关。儿童偏头痛亦不少见,患病率约为3%~5%,多见于5~10岁年龄段,儿童可出现偏头痛的等位发作。


  (1)儿童期两性发作性眩晕:常有偏头痛家族史,但儿童本人无头痛,表现为多次、短暂的发作性眩晕,也可出现


  发作性平衡失调、焦虑,伴有眼球震颤或呕吐,数月或数年后眩晕自然停止。神经系统及脑电图检查正常,间歇期一切正常,部分儿童成年后可转为偏头痛。


  (2)儿童交替性偏瘫:偏头痛在个别儿童可能表现为交替性偏瘫,最后变为肌张力障碍。


  (3)发作性单侧颈部疼痛:伴颈动脉部触痛,麦角胺和舒马普坦治疗有效,可能是偏头痛的变异型。


  (4)腹型偏头痛和呕吐发作:20%的偏头痛儿童倾向于出现发作性腹痛,认为属于偏头痛的一种等位症。


  4.偏头痛持续状态(statusmigrainous)偏头痛发作持续时间在72小时以上(期间可能有短于4小时的缓解期);部分患者偏头痛在一段时间内(数周或者数月)头痛发作频率显著增加,每周可发生3~4次,使头皮处于持续的触痛状态,严重者每天均有发作或不间断。一般为单侧性搏动样剧痛,导致患者卧床不起,抱头拒食,这种情况即称为偏头痛持续状态。

  4、诊断方法


  典型的偏头痛发作诊断不难。


  (一)无先兆偏头痛


  1.至少有符合2~4的5次发作。


  2.每次头痛发作(指未经治疗或者治疗无效的)持续4~72小时。


  3.至少有下列中的两项头痛特征:


  (1)单侧性


  (2)搏动性


  (3)中或重度疼痛


  (4)日常体力活动(如走路或爬楼梯)会加重头痛或者头痛时避免此类活动


  4.头痛过程中至少伴随下列一项:


  (1)恶心和(或)呕吐


  (2)畏光和畏声


  5.不能归因于其他疾病。


  (二)有先兆的偏头痛


  1.至少有符合(一)中标准2~4的2次发作。


  2.先兆至少有下列的一种表现,没有运动无力症状。


  (1)完全可逆的视觉症状,包括阳性症状(如闪烁的光点、线条)和(或)阴性症状(如视觉丧失)。


  (2)完全可逆的感觉症状,包括阳性症状(如针刺感)和(或)阴性症状(麻木感)。


  (3)完全可逆的语言功能障碍。


  3.至少满足下列两项


  (1)通向视觉症和(或)单侧感觉症状。


  (2)至少一个先兆症状逐渐发展的过程≥5分钟,和(或)不同先兆症状接连发生,过程≥5分钟。


  (3)每个症状持续5~60分钟。


  4.在先兆症状同时或先兆发生后60分钟内出现头痛,头痛符合(一)无先兆偏头痛诊断标准中的2~4项。


  5.不能归因于其他疾病。


  一旦患者的先兆中出现肢体无力,即为偏瘫型偏头痛;当先兆中有两项以上症状提示后颅窝受累且同时没有肢体无力表现时诊断为基底型偏头痛。


  长期反复发作的头痛史,间歇期一切正常,体检正常及有偏头痛家族史者诊断并不困难。伴有局灶神经体征者需除外器质性疾病。眼肌麻痹可由动脉瘤引起,AVM也可伴发偏头痛,应作头颅影像学检查以明确诊断。枕叶或者


  颞叶肿瘤初期,可出现视野缺损或其他视觉症状。老年人颞枕部头痛需除外巨细胞性动脉炎。其他疾病如脑膜炎、SAH、青光眼等,通过病史询问及体检不难鉴别。


  5、鉴别诊断


  丛集性头痛


  丛集性头痛(clusterheadache)又称组胺性头痛,临床较少见。表现为一系列密集的、短暂的、严重的单侧钻痛。头痛部位多局限并固定于一侧眼眶部、球后和额颞部。起病突然而无先兆,发病时间固定,持续15分钟至3小时,发作从隔天1次到每日8次。剧烈疼痛,常疼痛难忍,并出现面部潮红,结膜充血、流泪、流涕、鼻塞,多不伴恶心、呕吐,少数患者头痛中可出现Horner征。发病年龄常较偏头痛晚,平均25岁,男女之比约4∶1。


  紧张型头痛


  紧张型头痛:又称肌收缩型头痛。头痛部位较弥散,可位前额、双颞、顶、枕及颈部。头痛性质常呈钝痛,头部压迫感、紧箍感。头痛常呈持续性,部分病例也可表现为阵发性、搏动性头痛。很少伴有恶心、呕吐。多数患者头皮、颈部有压痛点,按摩头颈部可使头痛缓解。多见于青、中年女性,情绪障碍或心理因素可加重头痛症状。


  痛性眼肌麻痹


  痛性眼肌麻痹(painfulophthalmoplegia):是一种以头痛和眼肌麻痹为特征,涉及特发性眼眶和海绵窦的炎性疾病。为阵发性眼球后及眶周的顽固性胀痛、刺痛或撕裂样疼痛,伴随动眼、滑车和(或)展神经麻痹,眼肌麻痹可与疼痛同时出现或疼痛发作后两周内出现,MRI或活检可发现海绵窦、眶上裂或眼眶内有肉芽肿病变。本病持续数周后能自行缓解,但易于复发,适当的糖皮质激素治疗可使疼痛和眼肌麻痹缓解。


  症状性偏头痛


  症状性偏头痛(symptomaticmigraine)缘于头颈部血管性病变的头痛如缺血性脑血管疾病、脑出血、未破裂的囊状动脉瘤和动静脉畸形;缘于非血管性颅内疾病的头痛如颅内肿瘤;缘于颅内感染的头痛如脑脓肿、脑膜炎等。这些继发性头痛在临床上也可表现为类似偏头痛性质的头痛,可伴有恶心、呕吐,但无典型偏头痛发作过程,大部分病例有局灶性神经功能缺失或刺激症状,颅脑影像学检查可显示病灶。缘于内环境紊乱的头痛如高血压危象、高血压脑病、子痫或先兆子痫等,可表现为双侧搏动性头痛,头痛在发生时间上与血压升高密切相关,部分病例神经影像学检查可出现可逆性脑白质损害表现。


  药物过量使用性头痛


  药物过量使用性头痛属于继发性头痛。药物过量主要指使用过于频繁且规则,如每月或每周有固定天数。临床常见每月规则服用麦角胺、曲普坦、鸦片类≥10天或单纯止痛药≥15天,连续3个月以上,在上述药物过量使用期间头痛发生或明显恶化。头痛发生与药物有关,可呈类偏头痛样或同时具有偏头痛和紧张型头痛性质的混合性头痛,头痛在药物停止使用后2个月内缓解或回到原来的头痛模式。药物过量使用性头痛对预防性治疗措施无效,因此对它作出正确的诊断极为重要。


  

  6、疾病治疗


  偏头痛的急性期治疗和预防治疗


  (一)防治原则


  1.基本原则①积极开展患者教育;②充分利用各种非药物干预手段,包括按摩、理疗、生物反馈治疗、认知行为治疗和针灸等;③药物治疗包括头痛发作期治疗和头痛间歇期预防性治疗,注意循证地使用。


  2.患者教育偏头痛是无法根治但可以有效控制的疾患,应该积极地开展各种形式的患者教育,以帮助其确立科学和理性的防治观念与目标;应教育患者保持健康的生活方式,学会寻找并注意避免各种头痛诱发因素;应教育并鼓励患者记头痛日记,对帮助诊断和评估预防治疗效果有重要意义。


  3.非药物预防识别和避免偏头痛诱发因素很重要。逐步放松训练、生物反馈、音乐疗法及应对应激的认知行为治疗对患者均有益。


  4.头痛门诊(中心)的建立及转诊国际已有的成熟经验及中国初步的经验均提示建立头痛门诊(中心)能显著提高对偏头痛的诊治水平,有益于开展大规模的临床研究,也有益于建立头痛专业队伍。将诊治不够理想的患者及时转诊到头痛门诊(中心),可极大地减少偏头痛的危害、减少医疗资源的浪费。


  (二)急性期药物治疗


  1.治疗目的快速,持续镇痛,减少头痛再发生,恢复患者的正常生活状态。


  2.常用的偏头痛发作期治疗有效性标准①2h后无痛;②2h后疼痛改善,由中重度疼痛转为轻度或无痛(或VAS下降50%以上);③疗效具有可重复性,3次发作中有2次以上有效;④在治疗成功后的24h内无头痛再发生或无需再次服药。


  3.急性期药物评价及推荐


  非处方药(非特异性药物):


  (1)对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚剂型有口服剂(片剂、混悬液、混悬滴剂)、肛门栓剂及注射液多种,可满足不同患者人群的需求。本药可用于对阿司匹林或其他非甾体抗炎药(NSAIDs)过敏、不耐受或不适于应用者,3个月以上婴儿及儿童也可应用。


  (2)布洛芬可用于6个月以上的儿童。


  (3)萘普生萘普生有口服剂、肛门栓剂及注射液。口服:250~1000mg,直肠给药:1次250mg,静脉给药:275mg,可用于6岁以上或体重25kg以上的儿童。


  (4)双氯芬酸双氯芬酸有口服剂、肛门栓剂及注射液。口服吸收迅速且完全,起效较快,最好于饭前吞服。服用胶囊起效更快,且胶囊疗效优于片剂。双氯芬酸治疗偏头痛急性发作可有效改善疼痛及相关症状(I级证据),但应注意肝损伤及粒细胞减少等不良反应。


  (5)阿司匹林阿司匹林的剂型有口服剂、肛门栓剂及注射制剂。泡腾片是近年来开发应用的一种新型片剂,每片0.3g或0.5g,服用时放入温水150~250ml中溶化后饮下,特别适用于儿童、老年人以及吞服药丸困难的患者。阿司匹林赖氨酸盐(赖安匹林),可用于静脉或肌内注射,每次0.9~1.8g。10岁以上的儿童可单用阿司匹林或与甲氧氯普胺合用。


  (6)复方制剂常用复方制剂包括阿司匹林、对乙酰氨基酚及咖啡因的复方制剂,对乙酰氨基酚与咖啡因的复方制剂,双氯酚酸与咖啡因的复方制剂。其中合用的咖啡因可抑制磷酸二酯酶,减少cAMP的分解破坏,使细胞内的cAMP增加,从而发挥广泛的药理作用,包括收缩脑血管减轻其搏动幅度,加强镇痛药的疗效等。要注意,合用的咖啡因会增加药物依赖、成瘾及药物过量性头痛的危险。


  (7)其他药物:


  甲氧氯普胺、多潘立酮等止吐和促进胃动力药物不仅能治疗伴随症状,还有利于其他药物的吸收和头痛的治疗。


  苯二氮䓬类、巴比妥类镇静剂可促使镇静、入睡,促进头痛消失。因镇静剂有成瘾性,故仅适用于其他药物治疗无效的严重患者。阿片类药物有成瘾性,可导致药物过量性头痛并诱发对其他药物的耐药性,故不予常规推荐。仅适用于其他药物治疗无效的严重头痛者,在权衡利弊后使用。肠外阿片类药物,如布托啡诺,可作为偏头痛发作的应急药物,即刻镇痛效果好(Ⅲ级证据)。


  处方药:


  (1)曲坦(triptan)类药物曲坦类药物为5-羟色胺1B/1D受体激动剂,能特异地治疗偏头痛的头痛。国内有舒马曲普坦、佐米曲普坦和利扎曲坦,那拉曲坦、阿莫曲坦、依来曲坦和夫罗曲坦国内尚未上市。曲坦类药物在头痛期的任何时间应用均有效,但越早应用效果越好。出于安全考虑,不主张在先兆期使用。与麦角类药物相比,曲坦类治疗24小时内头痛复发率高(15%~40%),但如果首次应用有效,复发后再用仍有效,如首次无效,则改变剂型或剂量可能有效。患者对一种曲坦类无效,仍可能对另一种有效。


  舒马曲普坦有口服剂(片剂、速释剂)、皮下注射剂、鼻喷剂及肛门栓剂,其中100mg片剂是所有曲坦类的疗效参照标准。皮下注射舒马曲普坦6mg,10分钟起效,2小时头痛缓解率达80%。佐米曲普坦[16]有2.5mg和5mg的口服和鼻喷剂。药物亲脂性,可透过血脑屏障,生物利用度高。口服40~60分钟后起效,鼻喷剂比口服剂起效快。


  利扎曲坦有5mg和10mg的普通和糯米纸囊口服剂型。推荐10mg为起始剂量,若头痛持续,2小时后可重复一次。口服作用快速,头痛消失与疗效维持在所有曲坦类药物中最显著,头痛复发率较舒马曲普坦、佐米曲普坦和那拉曲坦低。


  (2)麦角胺类药物麦角胺类药物治疗偏头痛急性发作的历史很长,但判断其疗效的随机对照试验却不多。试验多使用麦角胺咖啡因合剂(分别2mg和200mg或1mg和100mg合剂)。与曲坦的对比观察证实其疗效不及曲坦类。麦角胺具有药物半衰期长、头痛的复发率低的优势,适用于发作持续时间长的患者。另外,极小量的麦角胺类即可迅速导致药物过量性头痛,因此应限制药物的使用频度,不推荐常规使用。


  (3)降钙素基因相关肽(CGRP)受体拮抗剂CGRP受体拮抗剂(gepant类药物)通过将扩张的脑膜动脉恢复至正常而减轻偏头痛症状,且该过程不导致血管收缩。部分对曲坦类无效或者对曲坦类不能耐受的患者可能对gepant类药物有良好的反应。


  (4)复方制剂麦角胺咖啡因合剂可治疗某些中重度的偏头痛发作(Ⅲ级证据)。要注意合用的咖啡因会增加药物依赖、成瘾及药物过量性头痛的危险。


  4.选药原则


  应根据头痛的严重程度、伴随症状、既往用药情况及患者的个体情况而定。药物选择的方法有:①分层法:基于头痛程度、功能受损程度及之前对药物的反应选药。②阶梯疗法:每次头痛发作时均首先给予非特异性药物治疗,如治疗失败再给予特异性药物治疗。分层法治疗组不良反应稍高于阶梯法,但不良反应均较轻,仅表现为乏力、头晕、感觉异常等常见的曲坦类药物不良反应。


  药物使用应在头痛的早期足量使用,延迟使用可使疗效下降、头痛复发及不良反应的比例增高。有严重的恶心和呕吐时,应选择胃肠外给药。甲氧氯普胺、多潘立酮等止吐和促进胃动力药物不仅能治疗伴随症状,还有利于其他药物的吸收和头痛的治疗。


  不同曲坦类药物在疗效及耐受性方面略有差异。对某一个体患者而言,一种曲坦无效,可能另一曲坦有效;一次无效,可能另一次发作有效。由于曲坦类药物疗效和安全性优于麦角类,故麦角类药物仅作为二线选择。麦角类有作用持续时间长、头痛复发率低的特点,故适于发作时间长或经常复发的患者。


  为预防药物过量性头痛,单纯NSAIDs制剂的使用在1个月内不能超过15天,麦角碱类、曲坦类、NSAIDs复合制剂则不超过10天。


  (三)预防性药物治疗


  1.预防性治疗目的:对患者进行预防性治疗的目的是降低发作频率、减轻发作程度、减少失能、增加急性发作期治疗的疗效。


  2.预防性治疗有效性指标:预防性治疗的有效性指标包括偏头痛发作频率、头痛持续时间、头痛程度、头痛的功能损害程度及急性期对治疗的反应。


  3.预防性药物治疗指征通常,偏头痛致使存在以下情况应考虑预防性治疗:①患者的生活质量、工作和学业严重受损(需根据患者本人判断);②每月发作频率2次以上;③急性期药物治疗无效或患者无法耐受;④存在频繁、长时间或令患者极度不适的先兆,或为偏头痛性脑梗死、偏瘫性偏头痛、伴有脑干先兆偏头痛亚型等;⑤连续2个月,每月使用急性期治疗6~8次以上。⑥偏头痛发作持续72h以上等。


  4.预防性治疗药物评价及推荐


  非处方药:


  (1)NSAIDs:阿司匹林对偏头痛预防治疗的研究结果不一。两项大型队列研究发现每日200~300mg的阿司匹林可降低偏头痛发作的频率。阿司匹林与有确定疗效药物的对比试验显示其效果相当或较差,而在与安慰剂的对照试验中却从未被证实有效。


  (2)其他药物:大剂量核黄素(每日400mg)及辅酶Q10的对照试验结果显示有效。口服镁盐的结果矛盾,1项结果阴性,另1项结果为阳性。2015年国外发表的最新一项随机、双盲、安慰剂对照多中心研究表明,含有核黄素、辅酶Q10、镁盐复方制剂对预防偏头痛发作有效,减少偏头痛发作频率。


  处方药:


  (1)钙离子拮抗剂:非特异性钙离子拮抗剂氟桂利嗪对偏头痛的预防性治疗证据充足。研究表明,氟桂利嗪预防性治疗4周末、8周末及12周末与治疗前相比,头痛程度明显减轻(均P<0.05),头痛频率明显减少(均P<0.05)。


  多项尼莫地平预防偏头痛的研究,结果均未能显示其疗效优于安慰剂,不值得推荐。


  (2)抗癫痫药物:托吡酯是已获得研究证据支持的抗癫痫药物,对发作性及慢性偏头痛有效,并可能对药物过量性头痛有效。多项研究支持不同剂量托吡酯(50~200mg/d)预防偏头痛的有效性。


  双丙戊酸钠/丙戊酸钠对偏头痛预防有效,但长期使用需定时检测血常规、肝功能和淀粉酶。对女性患者需注意体重增加及卵巢功能异常(如多囊卵巢综合征)。


  加巴喷丁近10年预防治疗偏头痛的研究较少。


  (3)β受体阻断剂:β受体阻滞剂在偏头痛预防性治疗方面效果明确,有多项随机对照试验结果支持。其中证据最为充足的是普萘洛尔和美托洛尔。另外,比索洛尔、噻吗洛尔和阿替洛尔可能有效,但证据质量不高。β受体阻滞剂的禁忌证包括反应性呼吸道疾病、糖尿病、体位性低血压及心率减慢的某些心脏疾病。不适于运动员,可发生运动耐量减低。有情感障碍患者在使用β受体阻滞剂可能会发生心境低落、甚至自杀倾向。


  (4)抗抑郁药:在抗抑郁药物中,阿米替林和文拉法辛预防偏头痛的有效性已获得证实,另外最新研究发现,阿米替林在感觉神经元离子通道中具有阻断作用,为其在偏头痛中的应用提供了更为合理的理论依据。阿米替林尤其适用于合并有紧张型头痛或抑郁状态的患者,主要不良反应为镇静。文拉法辛疗效与阿米替林类似,但不良反应更少。


  (5)其他药物:抗高血压药物赖诺普利及坎地沙坦各有一项对照试验结果显示对偏头痛预防治疗有效,但仍需进一步证实。


  5.预防性治疗药物选择和使用原则


  医师在使用预防性治疗药物之前须与患者进行充分的沟通,根据患者的个体情况进行选择,注意药物的治疗效果与不良反应,同时注意患者的共病、与其他药物的相互作用、每日用药次数及经济情况。通常首先考虑证据确切的一线药物,若一线药物治疗失败、存在禁忌证或患者存在以二、三线药物可同时治疗的合并症时,方才考虑使用二线或三线药物。避免使用患者其他疾病的禁忌药,及可能加重偏头痛发作的治疗其他疾病的药物。长效制剂可增加患者的顺应性。


  药物治疗应小剂量单药开始,缓慢加量至合适剂量,同时注意副作用。对每种药物给予足够的观察期以判断疗效,一般观察期为4~8周。患者需要记头痛日记来评估治疗效果。有效的预防性治疗需要持续约6个月,之后可缓慢减量或停药。若发作再次频繁,可重新使用原先有效的药物。若预防性治疗无效,且患者没有明显的不良反应,可增加药物剂量;否则,应换用第二种预防性治疗药物。若数次单药治疗无效,才考虑联合治疗,也应从小剂量开始。


  (四)其他(替代)治疗


  1.中医治疗(中药、针灸、推拿):偏头痛属于中医“头风”、“脑风”等范畴,中医药治疗偏头痛已有几千年历史,积累了不少临床经验。长期以来,中药治疗偏头痛的安全性已经得到了广泛地认同,针对疗效的随机对照研究也有所开展,如都梁软胶囊。一项Meta分析表明,头痛宁可以有效治疗偏头痛,比西药单纯治疗效果好,与西药合用可能取得更好的效果。针灸治疗偏头痛,一般应在疼痛发作之初、痛势未甚时及时治疗,效果往往更佳。对反复发作的患者应根据病情制订治疗计划,按疗程治疗。推拿对偏头痛有一定疗效。头面部和颈项部的不同穴位推拿按摩常常可以缓解疼痛。


  2.心理治疗和物理治疗:偏头痛的心理治疗主要基于行为治疗,包括放松、生物反馈及认知治疗。放松疗法主要目的为降低身体各种系统的激活及促进身体放松。生物反馈是使患者能明确清醒地感受,从而清醒地控制及改变到其身体功能。通过使用各种仪器,感受衡量肌张力(肌电图生物反馈疗法)、皮肤电阻(电皮生物反馈疗法)或周围体温(温度生物反馈疗法)来测量、放大并反馈躯体信息给患者,从而达成由生物反馈促进的放松。认知疗法通过指导患者更好地处理与头痛相关的应激反应及其他伴随心理疾患来治疗反复发作的头痛。


  通常在以下情况可考虑行为治疗:①患者希望获得非药物治疗;②患者不能耐受药物治疗或者有药物禁忌证;③药物治疗无效或效果较差;④妊娠、准备妊娠或哺乳期;⑤频繁或较大剂量使用镇痛剂或其他急性期治疗药物;⑥具有明显的生活应激事件或患者缺乏合适的应激处理能力。


  3.外科治疗:有研究提示卵圆孔未闭(PFO)与伴有先兆的偏头痛之间存在关联。偏头痛患者经皮PFO封堵手术对偏头痛预防发作的疗效存在争议。神经阻滞疗法治疗偏头痛已受到临床关注。


  7、疾病预后


  大多数偏头痛患者的预后良好。偏头痛可随年龄的增长而症状逐渐缓解,部分患者可在60~70岁时偏头痛不再发作。


  8、疾病预防


  1.避免头痛诱发因素:要预防偏头疼的发作,首先消除或减少偏头疼的诱因,日常生活中应避免强光线的直接刺激,如避免直视汽车玻璃的反光,避免从较暗的室内向光线明亮的室外眺望。避免对视光线强烈的霓虹灯。避免情绪紧张,避免服用血管扩张剂等药物,避免饮用红酒和进食含奶酪的食物,咖啡、巧克力、熏鱼等。


  2.药物治疗:降低发作频率、减轻发作程度、减少失能、增加急性发作期治疗的疗效。


  9、疾病调护


  暂无特效治疗方法,可根除偏头痛,最有效的治疗方式是在偏头疼的间隙期避免诱发因素进行预防。具体如下:


  远离酪胺酸类食物


  酪胺酸是造成血管痉挛的主要诱因易导致头痛发作,这类食物包括:奶酪、巧克力、柑橘类食物,以及腌渍沙丁鱼、鸡肝、西红柿、牛奶、乳酸饮料等。


  减少摄酒


  所有酒精类饮料都会引发头痛,特别是红酒含有更多诱发头痛的化学物质。


  学会减压


  放松心情,选择泡泡温水浴,做瑜伽等放松运动可以避免头痛。


  规律运动


  对有偏头痛的人来说,着重呼吸训练、调息的运动(例如瑜伽、气功),可帮助患者稳定自律神经系统、减缓焦虑、肌肉紧绷等症状。


  生活规律


  营造安静的环境,维持规律的作息,即使在假日也定时上床、起床。




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